#Inquietações_teóricas
Resumo: Ao completar 20 anos da promulgação da Lei da Reforma Psiquiátrica é possível verificar que o modelo psicossocial proporcionou muitos avanços no cuidado a pessoas com transtornos mentais, seja na implantação de dispositivos diversificados e novas tecnologias de cuidado, seja na concepção de que o sujeito deva ser envolvido ativamente no seu processo de tratamento, contudo, estas entre outras propostas que emergem com a Reforma Psiquiátrica Brasileira também são contestadas, em especial a diminuição do financiamento para hospitais psiquiátricos e a horizontalização do poder em equipes multiprofissionais, a partir destas constatações este trabalho objetiva compreender a atuação do psicólogo inserido no Sistema Único de Saúde, a partir de uma revisão integrativa de literatura. Conclui-se que a psicologia ainda está em uma formação tradicional, que demanda repensar sua prática a partir da inclusão do contexto sócio-histórico e inovar em seus métodos de atuação.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde; atenção psicossocial; Psicologia.
BRAZILIAN PSYCHIATRIC REFORM AND PSYCHOLOGY IN THE UNIQUE HEALTH SYSTEM
Abstract:After completing 20 years of the promulgation of the Psychiatric Reform Law, it is possible to verify that the psychosocial model hás provided many advances in the care of people with mental disorders, whether in the implementation of diversified devices and new care technologies, or in the conception that the subject should be actively involved in their treatment process, however, these among other proposals that emerge with the Brazilian Psychiatric Reform are also contested, in particular the decrease in funding for psychiatric hospitals and the horizontalization of power in multidisciplinary teams, based on these findings this work had as objective to understand the role of the psychologist inserted in the Unified Health System, from an integrative literature review. It is concluded that psychology is still constituted in a traditional formation, which demands rethinking its practice based on the inclusion of the socio-historical context and innovating in its methods of action.
Keywords: Unified Health System; psychosocial care; Psychology.
REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEÑA Y LA PSICOLOGÍA EN EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD
Resumen: Transcurridos veinte años desde la promulgación de la Ley de Reforma Psiquiátrica, es posible constatar que el modelo psicosocial ha brindado avances en la atención de pacientes con trastornos mentales, sea en la implementación de dispositivos diversificados y nuevas tecnologías de atención, o en la concepción de que el sujeto debe participar activamente en suproceso de tratamiento. Estas entre otras propuestas que surgen con la Reforma también son controvertidas, en particular la disminución de la financiación de los hospitales psiquiátricos y la horizontalización del poder en los equipos multidisciplinarios, basados en estos hallazgos. Este trabajo pretende comprenderel rol del psicólogo insertado en el Sistema Único de Salud, partiendo de una revisión integradora de la literatura. Se concluye que la psicologia aún se constituye en una formación tradicional, lo que exige repensar su práctica a partir de la inclusión del contexto sociohistórico e innovando en sus métodos de acción.
Palabras clave: Sistema Único de Salud; Atención Psicosocial; Psicología.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB), tem como marco a sanção da Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, e também reorienta o modelo assistencial em saúde mental. Esta determina que os direitos devem ser colocados em prática, com a ausência de preconceitos, sejam estes relacionados aos aspectos do transtorno mental, da identidade, de questões sociais, políticas ou econômicas (Brasil, 2001; Amarante, 2007).
Ainda, determina mudanças significativas no que tange ao processo de internação e tratamento. Define-se que os internamentos hospitalares aconteçam apenas quando os recursos se mostrarem escassos. Caso seja necessário o processo de internação, este deve contemplar em seus serviços, um apoio integral, que conte com médicos, psicólogos, assistente social, tarefas ocupacionais e de lazer, e seja de curta permanência. Também são diferenciados três tipos de internação: voluntária, compulsória e involuntária, no caso desta última, o Ministério Público Estadual deve ser informado em um período de 72 horas. Medida que busca garantir que nenhuma pessoa seja internada indevidamente, sem critérios terapêuticos claros. Todo tratamento deve ter como objetivo a reinserção social da pessoa (Brasil, 2001; Amarante, 2007).
A Lei da Reforma, ou Lei Paulo Delgado como ficou conhecida, também estabelece diretrizes quanto ao acesso ao sistema de saúde; a meios de comunicação; tratamento; proteção; sigilo; esclarecimentos em casos de hospitalização involuntária, além do direito a esclarecimentos acerca da doença e do tratamento; privilegia estratégias de tratamento que não sejam invasivas; e prioriza o tratamento em serviços comunitários de saúde mental. Dessa forma, sua promulgação representa um progresso significativo no campo da saúde mental, considerando que ela deflagra a reformulação do modelo assistencial em Saúde Mental no Brasil (Brasil, 2001; Amarante, 2007).
Como consequência da Lei da Reforma Psiquiátrica, estabeleceram-se legislações com estratégias de desinstitucionalização, com o objetivo de instituir um modelo de atenção comunitário, dentre as estratégias destaca-se o Serviço Residencial Terapêutico (SRT), estabelecido pela Portaria n. 106 de 11 de fevereiro de 2000. Este serviço refere-se às moradias inseridas na comunidade, com o objetivo de oportunizar a pessoas com transtornos mentais, egressos de internações psiquiátricas de longa permanência, que não possuem rede de apoio, sua reinserção social, trata-se de alguma forma, de uma indenização para anos de liberdade que foram tomados destas pessoas que viveram dois anos ou mais asiladas em hospitais psiquiátricos (Brasil, 2000; Pitta, 2011).
Outro marco criado em busca de viabilizar a efetiva desinstitucionalização de pessoas asiladas refere-se ao programa ‘De Volta Para Casa’, estabelecido por meio da Lei n. 10.708 de 31 de julho de 2003, o qual institui um auxílio financeiro para reabilitação psicossocial, este recurso é destinado mensalmente para pessoa seguindo critérios de renda e de tempo de asilamento e só será interrompido caso de reinternação hospitalar (Brasil, 2003). Tendo em vista o apoio e suporte ao fomento de renda, a Portaria n. 132 de janeiro de 2012, “institui incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento do componente Reabilitação Psicossocial da Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde (SUS) ”, sendo uma forma de financiar as iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários e cooperativas sociais, e proporcionar oportunidades de reinserção social (Brasil, 2012). Estes são alguns dos marcos legais que inspirados na Reforma Psiquiátrica Italiana de Franco Basaglia idealizaram garantir direitos, desenvolver autonomia, desinstitucionalizar e reinserir socialmente pessoas com transtornos mentais (Amarante, 2007).
Após 20 anos da RPB, celebrado em 06 de abril de 2021, muitos foram os movimentos de avanço, mas também de retrocesso na Política Nacional de Saúde Mental. Dentre as conquistas, a implementação da uma Rede de Atenção Psicossocial, o fechamento de leitos em grandes hospícios, o redirecionamento de recursos financeiros, o fomento de estratégias de cuidado tais como: os núcleos de apoio a saúde da família (NASF) na Atenção Básica à Saúde (ABS), a incorporação de tecnologias leves de cuidado como acolhimento, escuta qualificada e projetos terapêuticos institucionais, além da adoção de uma postura ética que envolve a Redução de Danos no cuidado a pessoas em uso abusivo de álcool e outras drogas, com vistas a diminuir preconceitos e estigmas. Por fim e marcando o modelo psicossocial, cabe destacar a mudança que o sujeito ocupa no seu processo de tratamento e de reinserção social, e passa a ser protagonista de sua existência (Amarante, 2007; Pitta, 2011).
Contudo, vários aspectos do modelo assistencial de saúde mental são questionados – em especial: a diminuição do financiamento para leitos psiquiátricos, a política de redução de danos e a horizontalização da equipe multiprofissional, não tendo mais a figura do médico como definidor único das escolhas terapêuticas. Essas contestações ganham forças e no ano de 2017, em 21 de dezembro, publica-se a Portaria n. 3.588 que redefine a RAPS. voltando a incluir leitos em hospital psiquiátrico como um de seus dispositivos, além de propor a implantação de Centros de Atenção Psicossocial ad IV para regiões de vulnerabilidade e altos índices de uso de substâncias psicoativas, em especial o crack, a incorporação de Comunidades Terapêuticas e a retomada da atenção ambulatorial, entre outros elementos que alteram a Portaria 3.088/11, além disto neste novo momento adota-se uma postura contrária a redução de danos, privilegiando tratamentos que visem a abstinência dos usuários (Brasil, 2019). Considerando esses movimentos – de avanço e retrocessos – este estudo tem como objetivo compreender a atuação do psicólogo inserido no Sistema Único de Saúde nestes 20 anos de RPB.
Este estudo adota como referencial teórico ícones da RPB tais como Paulo Amarante, cujo protagonismo foi notável na constituição de um modelo de atenção psicossocial, marcado por diretrizes como o respeito aos direitos humanos, a promoção da equidade, o combate a estigmas e preconceitos, garantia do acesso e da qualidade dos serviços, a atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas, a diversificação das estratégias de cuidado, desenvolvimento de atividades no território, favorecendo a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania, o desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos, a ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares, a organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado, a promoção de estratégias de educação permanente e o desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular (Brasil, 2011).
A Rede de atenção reúne as ações e serviços de saúde os associando em níveis de complexidade, buscando garantir cuidados integrais à saúde dos indivíduos. Dentre seus objetivos estão: ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral, promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção e garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências. Dessa forma promovendo cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (criança, adolescente, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas), prevenindo o consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas e reduzindo os danos provocados pelos mesmos, promovendo a reabilitação e a reinserção dessas pessoas na sociedade, por meio do acesso ao trabalho, renda e moradia solidária, auxiliando na formação permanente dos profissionais de saúde, produzindo e oferecendo informações sobre os direitos das pessoas e os serviços da rede (Brasil, 2011; Nobrega, Mantovani, & Domingos, 2020).
A RAPS instituída pela Portaria 3.088/11 refere-se a um cuidado comunitário, territorial e com diferentes dispositivos que contemplam o cuidado a pessoa em sofrimento psíquico ou transtorno mental grave/crônico, sendo estes:
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde (2017). Portaria de Consolidação nº 3. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF.
Durante estes 20 anos de reforma psiquiátrica muitos serviços foram implementados em todo país, chegando no ano de 2020 à marca de 2.661 Centros de Atenção Psicossocial em todo o país (Governo Federal do Brasil, 2020). O modelo de atenção psicossocial territorial amplia o conceito de saúde, o sujeito é assistido em sua integralidade, levando em consideração seu contexto histórico, político e sociocultural, as intervenções são voltadas ao sofrimento psíquico e o território passa a ser o local de um cuidado articulado entre todos os serviços. Esse novo modelo possibilita a implementação de tecnologias interdisciplinares, além de envolver os usuários do Sistema Único de Saúde, seus familiares, os trabalhadores, gestores e toda a comunidade (Moreira & Bosi, 2019).
Este estudo refere-se a “Inquietações Teóricas” inspirada na questão norteadora: Qual tem sido a atuação do psicólogo inserido no Sistema Único de Saúde nestes 20 anos de RPB? A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma revisão integrativa de literatura, sendo ela um método que possibilita sintetizar o conhecimento e aplicá-lo na prática, através de levantamento bibliográfico (Souza, Silva, & Carvalho, 2010).
Os descritores utilizados para o referido estudo fazem parte dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo eles: Psicologia, Atenção Psicossocial e Reforma Psiquiátrica, aplicados nas bases de dados SciELO, PePSIC, Semantic Scholar, The Journal of Health.com e Google Acadêmico, para busca de artigos. Também foram consultados dados referentes à legislação em saúde mental no site oficial do Ministério da Saúde do Brasil.
Os critérios de inclusão adotados foram: artigos na língua portuguesa que abordassem o tema reforma psiquiátrica e atuação da psicologia na RAPS e foram descartados teses e dissertações e artigos que não possuíam metodologia definida, publicados em outros idiomas que não português, sem versão completa para acesso e incompletos.
Após aplicação dos critérios de elegibilidade 07 artigos foram selecionados para análise e discussão.
Desde a aprovação da Lei n. 10.216/01, até o presente momento, diversos desdobramentos e aprendizados foram necessários para qualificação de psicólogos diante dos novos cenários de prática, o que desafia a formação clínica tradicional em que os cursos de psicologia ainda seembasam (Puchivailo, Silva, & Holanda, 2013).
Em um estudo feito em 2012 com 7 psicólogos de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) com o objetivo de compreender a psicologia no atual modelo de atenção em saúde mental, Cantele, Arpini e Roso trazem como principal dificuldade apresentada pelos profissionais a formação acadêmica insuficiente para atuar neste campo e a necessidade de estar em constante aprimoramento técnico e teórico, devido diferenciação do modelo clínico aprendido com a real demanda.
A clínica tradicional tem primazia no Brasil, onde o modelo de atuação é reduzido, contextos externos à psique não são relevados e é voltado para a elite, o que dificulta um acesso universal (Leite, Andrade, & Bosi, 2013). Esse modelo clássico da clínica tem clara influência da medicina, onde o foco é o entendimento e tratamento da doença, não do doente, assim também como dá ao psicólogo uma espécie de status social que requer respeito, logo então, atraindo interesse para a formação clínica (Dutra, 2004).
Vale-se dizer também que a psicologia clínica vem sendo ressignificada durante esse período. Dutra (2004) traz que de início clínica se refere “à beira do leito”, entendida como sendo possível apenas dentro de um consultório e realizando uma psicoterapia a longo prazo, o que torna esta atuação limitante de certa forma, tendo em vista a grande expansão de áreas que a psicologia vem abrangendo. Agora é possível observar a importância do contexto sócio-histórico do indivíduo aparecer com grande pertinência nas chamadas tendências emergentes. Trazendo para o contexto da RAPS, o modelo clínico deve ser reinventado para que possa atender a demanda de forma eficaz.
O psicólogo da RAPS precisa dispor de diversas ferramentas para seu trabalho, destaca-se aqui o Plano Terapêutico Singular (PTS), um instrumento cuidado interdisciplinar em que as equipes de saúde elaboram ações integrativas individualmente para cada usuário, articulando a família, paciente, profissionais e comunidade, quebrando o modelo hospitalocêntrico em que o médico detém todo o poder, sendo um grande aliado na prática do psicólogo para que não se mantenha apenas na prática clínica tradicional (Brito, 2021).
As diretrizes da RAPS, já aludidas anteriormente, abrangem diversos eixos que fazem com que o psicólogo tenha a necessidade de ampliar sua atuação e inovar nos métodos de atendimento, visto que o modelo tradicional não é o bastante, indo além da legislação vigente. É perceptível que o sentimento de frustração e satisfação são recorrentes nos profissionais, essa dualidade é caracterizada no estudo feito por Mühl e Holanda em 2016 com psicólogos da RAPS na regional de saúde do litoral do Paraná, onde foi elencado como a frustração sendo resultado da alta quantidade de trabalho e pela dificuldade de exercê-lo devido a estrutura física, má gestão, falta de profissionais e problemas de relacionamento com os familiares dos usuários.
Em relação ao sentimento de satisfação, esse se dá em razão da melhora do quadro dos pacientes e do trabalho em equipe. Com a evolução dos pacientes, os psicólogos tendem a vivenciar a sensação de dever cumprido e percebem como seus serviços fazem a diferença para as pessoas por eles atendidos. O trabalho em equipe também aparece como sendo um meio de satisfação, pois este garante um meio de suporte interprofissional em que os profissionais, apesar de desavenças, podem contar com o apoio um do outro (Mühl& Holanda, 2016).
Dito isso, é evidente que a atuação do psicólogo dentro da RAPS sofre com diversas intercorrências, sendo essas relacionadas à (im)possibilidade de criação, formação acadêmica, administração e políticas públicas, porém como se baseia na prática humanizada da reforma psiquiátrica e na luta antimanicomial tem obtido desempenho satisfatório no trabalho com pessoas em sofrimento psíquico, tendo em vista que respeita a singularidade e autonomia de cada usuário.
Conclui-se que o modelo de atenção psicossocial trouxe grandes avanços quanto ao tratamento oferecido a pessoas em sofrimento psíquico e/ou com transtornos mentais, inovando quanto aos diferentes dispositivos implementados e as tecnologias de cuidado desenvolvidas, possibilitando ao sujeito protagonismo em seu processo de tratamento, também houve grandes avanços referente a garantia de direitos, evitando internamentos indevidos e prolongados e diminuindo o estigma vivenciado por estas pessoas. Em especial o mote da reinserção social e do cuidado em território proporcionam uma visão para além de um modelo biomédico, deslocando-se o olhar, que se no modelo hospitalocêntrico estava na doença, agora deve estar no sujeito. Contudo, também fica evidente que estas mudanças são contestadas, quando em revisão da Política de Saúde Mental, os leitos em hospital psiquiátrico voltam a fazer parte da RAPS. Dentro deste contexto também se conclui que é indispensável ao psicólogo uma formação que extrapole o modelo tradicional, o implicando com o contexto sócio-histórico e o instigando a novas formas de intervir, para que sua atuação possa efetivamente contribuir para consolidação do modelo de atenção psicossocial. Por fim, identificou-se que existe uma ampla literatura acerca da Reforma Psiquiátrica brasileira, contudo, com a delimitação proposta por este estudo acerca da psicologia no SUS constatou-se um número mais limitado de produções, o que remete a necessidade de mais pesquisas que possam em especial ouvir as narrativas de psicólogos que atuam no SUS.
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