Revista CadernoS de PsicologiaS
Revista CadernoS de PsicologiaS
Resumo: Os relatos de experiência e articulação teórica aqui apresentados tem por base a abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), abordando aspectos relacionados a uma paciente atendida em uma clínica escola. As intervenções realizadas na prática clínica foram baseadas na abordagem TCC e em revisões de literatura que apontam a efetividade e importância da terapia nos diversos aspectos psicológicos dos pacientes, levando, estes, a procurarem a terapia em busca de uma resposta para seus fenômenos psicológicos. Os encontros com a paciente foram realizados semanalmente, levando a mesma a refletir, sobretudo, que ela é parte ativa e principal da psicoterapia. Por meio de embasamento teórico buscou-se verificar a importância da TCC enquanto abordagem e perceber a ideia de que os pensamentos, sensações, emoções e comportamentos estão diretamente ligados, destacando que, tal abordagem não trata a situação em si e sim o modo como cada paciente enxerga e lida com ela.
Palavras-chave: Terapia Cognitivo Comportamental; Prática clínica; Paciente.
CLINICAL INTERNSHIP EXPERIENCE REPORT ON COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY APPROACH
Abstract: The experience reports and theoretical articulation presented here are based on the Cognitive Behavioral Therapy (CBT) approach, addressing aspects related to a patient attended at a teaching clinic. Interventions carried out in clinical practice were based on the CBT approach and on literature reviews that point to the effectiveness and importance of therapy in the various psychological aspects of patients, leading them to seek therapy in search of an answer to their psychological phenomena. Meetings with the patient were held weekly, leading her to reflect, above all, that she is an active and main part of psychotherapy. Through a theoretical basis, we sought to verify the importance of CBT as an approach and to perceive the idea that thoughts, sensations, emotions and behaviors are directly linked, emphasizing that such an approach does not treat the situation itself, but the way each patient sees and deals with it.
Keywords: Cognitive behavioral therapy; Clinical practice; Patient.
INFORME DE EXPERIENCIA DE PASANTÍA CLÍNICA EN EL ENFOQUE DE TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Resumen: Los relatos de experiencia y la articulación teórica que aquí se presentan se basan en el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), abordando aspectos relacionados con un paciente atendido en una clínica docente. Las intervenciones realizadas en la práctica clínica se basaron en el enfoque de la TCC y en revisiones bibliográficas que apuntan a la efectividad e importancia de la terapia en los diversos aspectos psicológicos de los pacientes, llevándolos a acudir a terapia en busca de una respuesta a sus fenómenos psicológicos. Semanalmente se realizaron encuentros con la paciente, llevándola a reflexionar, sobre todo, que ella es parte activa y principal de la psicoterapia. A través de una base teórica, buscamos verificar la importancia de la TCC como abordaje y percibir la idea de que los pensamientos, las sensaciones, las emociones y los comportamientos están directamente relacionados, enfatizando que tal abordaje no trata la situación en sí, sino la forma en que cada paciente la ve y la enfrenta.
Palabras-clave: Terapia de conducta cognitiva; Práctica clinica; Paciente.
As atividades realizadas durante o período do estágio na clínica escola basearam-se na importância da busca pela terapia, bem como na escuta da paciente e aplicação de técnicas de intervenção para auxiliar no desenvolvimento com foco no autoconhecimento e bem-estar. Os atendimentos foram realizados seguindo a abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), que teve seu início na década de 60 e foi fundada pelo médico psiquiatra Aaron Beck. O mesmo autor iniciou na Terapia Cognitivo Comportamental percebendo que as crenças e pensamentos de cada paciente influenciavam nos padrões de comportamento destes indivíduos.
A TCC é uma das formas de tratamento psicoterápico baseada em evidências, e, é reconhecida também como uma das formas de tratamento para diversos tipos de transtornos. Aaron Beck, conhecido como o pai da TCC, sentiu a necessidade de uma terapia que tivesse evidências científicas que comprovassem sua eficácia frente ao tratamento. Partindo desta ideia, surgiram várias evidências de que algumas abordagens não eram tão eficazes, iniciando então uma busca para entender melhor o comportamento das pessoas através de aspectos cognitivos, percebendo que este, interferia diretamente no comportamento das pessoas (Aguilar, 2021).
A TCC utiliza-se também de técnicas a fim de modificar as cognições e comportamentos dos pacientes, tratando, assim, diversas condições de saúde mental, como os transtornos de ansiedade, de humor e a depressão. A abordagem se baseia em uma relação colaborativa entre paciente e terapeuta, aos quais possuem um papel de mútua troca ao longo de todo o processo psicoterápico. Através da reestruturação cognitiva, terapeuta e paciente definem estratégias na resolução de metas (Beck, 1997).
Contudo, o presente relato pretende discorrer sobre as experiências vivenciadas ao longo do primeiro semestre letivo de 2023, na clínica escola do Centro Universitário Campos de Andrade – Uniandrade, na cidade de Curitiba – PR, tendo como base a abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental, proporcionando o entrelaçamento entre teoria e prática ao cotidiano clínico.
Referencial Teórico
A Terapia Cognitivo Comportamental teve seu início na década de 60 e foi fundada pelo médico psiquiatra Aaron Beck, tendo em seu formato, uma psicoterapia breve e estruturada e que foi desenvolvida, inicialmente, para tratamento da depressão (Beck, 1997). Aguilar (2021) cita que Beck iniciou na Terapia Cognitivo Comportamental percebendo que as crenças e pensamentos de cada paciente influenciavam diretamente nos padrões de comportamento destes indivíduos. Sendo assim, pode-se dizer que é necessário compreender que a TCC não trata a situação em si, mas sim o modo como cada individuo enxerga e lida com ela.
Aguilar (2021) enfatiza que a TCC é uma abordagem que possui resultados positivos no tratamento de pacientes com diversos tipos de transtornos, sendo esta abordagem, uma das poucas, baseada em evidências. No início da criação da Terapia Cognitivo Comportamental, Beck sentiu a necessidade de uma abordagem que tivesse em seus princípios evidências científicas para que o tratamento psicoterápico tivesse sua eficácia comprovada. Ainda segundo o mesmo autor, surgiram dúvidas em relação à eficácia de tratamento de outras abordagens, dessa forma, buscou-se compreender melhor o comportamento dos indivíduos através de aspectos cognitivos e sua relação com o comportamento humano.
Quando se fala em terapia, a primeira ideia a ser estabelecida é a relação e vínculo terapêutico entre paciente e terapeuta. Tal relação terapêutica é definida como a qualidade pessoal do paciente e psicólogo e a interação entre os dois. Aaron Beck (1997) diz que é primordial a necessidade de uma boa relação, sendo um componente primário para sucesso e total efetivação da psicoterapia.
A aliança terapêutica vai muito além de somente ter o vínculo entre paciente e terapeuta, ela traz aspectos como sentimentos, objetivos da terapia e como será consolidado estes objetivos, dessa forma, para Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) a aliança terapêutica não é usada simplesmente como instrumentos para aliviar sofrimentos, mas como veículo para facilitar um esforço comum para atingir metas específicas.
Aaron Beck e David Clark (2014) retratam alguns sintomas físicos, cognitivos, comportamentais e emocionais que estão relacionados aos efeitos mais comuns da ansiedade. Dentre estes sintomas, podemos citar: falta de ar, respiração rápida, dor ou pressão no peito, tensão muscular, rigidez, medo de dano físico ou de morte, pensamentos, imagens ou lembranças assustadoras, dificuldade para falar, sentir-se nervoso, tenso, irritado, entre outros.
Segundo Wright (2019), enfatizar as mudanças de humor que podem levar os pacientes a se sentirem ansiosos é importante, pois tem impacto direto da emoção na memória, sendo assim, as intervenções que são realizadas durante as sessões e que possam despertar emoções, também trazem lembranças, e, essas podem auxiliar o paciente a assimilar de forma mais natural seus pensamentos automáticos.
Para alguns autores, dentre eles Harlow (1993 apud Bandeira, 2005), o conceito de autoestima, frequentemente trazido nas sessões de psicoterapia, condiz com uma habilidade de sentir-se bem ou mal a respeito de si mesmo e que pode afetar também os relacionamentos pessoais e sociais dos indivíduos quando respondidos com algum feedback, tendo maior impacto o negativo quando a pessoa já possui sua autoestima baixa.
Beck (1997) considera a autoestima como um construto cognitivo, relacionado à forma como uma pessoa se vê e se avalia. Ele enfatiza que a autoestima é influenciada pelos pensamentos automáticos negativos e pelas crenças disfuncionais que uma pessoa tem sobre si mesma. Beck acredita que a terapia cognitiva pode ajudar a modificar esses pensamentos e crenças, promovendo uma autoimagem mais positiva.
Método
A fim de contribuir para a prática na formação de psicólogos, o estágio clínico proporciona aos alunos do curso de psicologia a oportunidade de atuação com casos reais, sob orientação de professores referência em suas áreas de formação. O estágio foi realizado na clínica escola do Centro Universitário Campos de Andrade – Uniandrade, na cidade de Curitiba – PR a qual atende toda a comunidade interessada em realizar terapia ou pacientes encaminhados de outras especialidades. Os atendimentos realizados na clínica escola da Uniandrade são oferecidos à comunidade com valor social, entre R$5,00 a R$30,00 por sessão, ficando a critério do paciente a escolha do valor. O atendimento realizado pelos alunos com os pacientes na clínica escola inicia com a triagem, sendo realizado o acolhimento de suas demandas, a anamnese e escuta inicial das queixas. Os pacientes são atendidos sempre pelo(a) mesmo(a) estagiário(a), desde a triagem, sendo encaminhado para outro(a) aluno(a) apenas quando este se forma no curso.
A prática do estágio que será aqui abordada consistiu em, inicialmente, coletar informações relevantes do caso em questão, a fim de elaborar um plano de intervenção terapêutico, pensado juntamente com a professora orientadora em supervisão. Os encontros foram realizados semanalmente, contabilizando ao total 15 sessões com duração de 50 minutos cada, sendo realizados com uma paciente do sexo feminino, 20 anos de idade e atualmente cursando o 4º período de Biomedicina. A mesma, já era paciente da clínica em 2022, iniciando os atendimentos com outro aluno do curso de Psicologia, o qual se formou, e, a paciente optou por continuar o processo psicoterapêutico em 2023 com outra estagiária, por acreditar que ainda pode se beneficiar da terapia.
No primeiro encontro, a paciente relatou queixa de ansiedade com certa frequência, com intensidade de sintomas percebidos, como sudorese, tremores, desconforto no peito e respiração ofegante, relatando também perceber mudanças de humor repentinas. A paciente contou ainda que tais sintomas de ansiedade e mudança de humor ocorrem principalmente em seu ambiente de trabalho, dizendo se sentir sobrecarregada e desmotivada, em frequentar tal local.
As intervenções realizadas na prática clínica com a paciente foram baseadas na abordagem da Terapia Cognitiva Comportamental e também em revisões de literatura, as quais apontam a efetividade e a importância da terapia nos aspectos psicológicos e queixas trazidas pela paciente.
Resultados e discussões
As sessões de psicoterapia desenvolvidas com a paciente e a utilização de técnicas da abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental apresentaram um grau de efetividade satisfatório, sendo possível perceber uma melhora gradativa e bastante perceptível no quadro de suas queixas iniciais, trazidas como prejuízo em seu cotidiano, principalmente em relação a sua ansiedade e mudança de humor.
A psicoeducação foi fundamental no processo terapêutico da paciente, pois assim como aponta Beck (1997) a psicoeducação deve estar presente desde a primeira sessão de terapia, e assim, educar o paciente sobre o seu transtorno, sobre o modelo cognitivo e sobre o processo da psicoterapia, para que o paciente possa identificar as características pessoais e de seu transtorno.
Foi importante realizar a psicoeducação sobre crenças, autoestima, autoconhecimento e autoaceitação com a paciente. Durante a psicoeducação, foi enfatizado que cuidar de si mesmo, seja fisicamente, emocionalmente ou mentalmente, é fundamental para fortalecer a autoestima (Bandeira, 2005).
A participação da paciente durante todo o processo terapêutico foi de grande valia para sua progressão frente ao tratamento. Ao apresentar mais autonomia durante os atendimentos, percebendo os gatilhos que causam sua ansiedade ou mudanças de humor, por exemplo, foi possível realizar com a paciente algumas tarefas de casa, como por exemplo o registro de pensamentos disfuncionais, uma das formas da paciente perceber seus pensamentos como causa de sua queixa e trazidos pela paciente para discussão em sessão; práticas de autocuidado em casa, como solicitação de tarefas simples e prazerosas, sem custo que fizessem praticar o autocuidado e autoconhecimento; lista de pequenas coisas de seu dia a dia que a fizessem bem etc., sendo receptiva às tarefas e atendendo bem à terapia em todo seu contexto.
Sobre as tarefas de casa, Wright (2019, p.64) aponta que “fazem a ligação entre as sessões e mantêm a terapia focada nas questões-chave ou intervenções-chave que fluem por várias sessões”. Ainda, o mesmo autor cita que “há muitas evidências de que os pacientes que não fazem as tarefas de casa regularmente têm significativamente menor resposta à terapia do que aqueles que as fazem” (Wright, 2019, p.48). Contudo, é possível dizer que a paciente apresentava bom desenvolvimento e respostas positivas à terapia dando mérito também às tarefas de casa que a mesma realizava com êxito.
Através das sessões e das técnicas utilizadas com a paciente, os pensamentos automáticos disfuncionais que antes apareciam com frequência e que eram relatados por ela, agora quase nem acontecem. Assim como relata Beck (1997) todas as pessoas tem pensamentos automáticos, eles não ocorrem exclusivamente em pessoas com depressão, ansiedade ou outros transtornos emocionais, ao reconhecer seus próprios pensamentos automáticos e empregar outros processos cognitivos-comportamentais, os terapeutas podem aprimorar seu entendimento e conceitos básicos, aumentar a empatia com os pacientes e aprofundar a consciência de seus padrões cognitivos e comportamentais que podem influenciar na relação terapêutica. Sendo assim, a paciente relatou nas últimas sessões que conseguia separar estes pensamentos em “caixinhas” e tentava transformá-los em pensamentos positivos ou apenas os deixava ir, para que não tivesse mais mudanças de humor e ansiedade novamente.
Técnicas de relaxamento e respiração também foram aplicadas em sessão, como a técnica de mindfulness e da respiração diafragmática, utilizada para manejo da ansiedade. Para Willhelm (2015), a Terapia Cognitiva Comportamental sugere intervenções com técnicas cognitivas de reestruturação e flexibilização cognitiva e também técnicas comportamentais e de relaxamento como tratamento para ansiedade. A técnica da respiração diafragmática visa a diminuição da ansiedade, impedindo a hiperventilação. Conforme relatam os autores Greenberger e Padesky (2016), esta técnica de respiração se deu a partir da observação da forma irregular de respiração de muitas pessoas quando estão ansiosas, levando estas, a sintomas físicos de ansiedade. Dessa forma, é solicitado que a paciente preste atenção apenas em sua respiração, identificando os movimentos que faz ao inspirar e expirar, sempre colocando uma mão sobre seu abdômen e outra no peito. Em seguida, é sugerido que a paciente respire lentamente, inspirando por três segundos, segurando a respiração por mais três segundos e soltando o ar pela boca, de forma lenta, por seis segundos. Já a técnica de mindfulness, trata de uma forma específica e mais prolongada de atenção plena, tendo a concentração atual como intencional e busca o envolvimento da paciente apenas com seu presente (Kabat-Zinn, 2017). Castro (2014) pontua que o mindfulness aumenta a consciência do humor dos pacientes. Sendo assim, esta técnica possibilitou trazer à paciente o bem estar físico e mental durante a sessão.
Foi trabalhada também a influência dos pensamentos e crenças, auxiliando a paciente a compreender como os pensamentos e crenças negativas podem impactar sua autoestima. Beck (1997) considera a autoestima como um construto cognitivo, relacionado à forma como uma pessoa se vê e se avalia. Ele enfatiza que a autoestima é influenciada pelos pensamentos automáticos negativos e pelas crenças disfuncionais que uma pessoa tem sobre si mesma. Beck acredita que a terapia cognitiva pode ajudar a modificar esses pensamentos e crenças, promovendo uma autoimagem mais positiva. A autoestima muitas vezes é afetada por pensamentos automáticos negativos e autodepreciativos, assim como os que a paciente apresenta.
Em relação à autoestima trabalhada nas sessões, foi possível perceber que a paciente estava se sentido bem melhor, aceitando-se mais como é e não dando a real importância ao que outras pessoas pensavam sobre ela. Contudo, a paciente estava conseguindo tirar mais tempo para ela e cuidando mais de sua autoestima, em diversos contextos, como cuidar do cabelo, da pele, tirar um tempo para fazer o que gosta etc. Stobaus e Mosquera (2006) relatam que a estabilidade da autoestima e também do autocuidado é muito importante para que as pessoas se sintam bem consigo mesmas, tendo este fator, reflexo nos bons relacionamentos e desempenho positivo em suas atividades cotidianas.
A Escala de Autoestima de Rosenberg (EAR) foi aplicada com a paciente a fim de perceber a importância da autoestima para ela. A EAR foi definida por Rosenberg como um instrumento unidimensional, sendo possível classificar o nível de autoestima dos indivíduos em baixo, médio e alto. A baixa autoestima se manifesta por sentimentos de incompetência, de inadequação e de incapacidade do indivíduo em enfrentar desafios da vida. A média autoestima se caracteriza pela inconstância do indivíduo entre o sentimento de aprovação e de rejeição de si mesmo. Por fim, a alta autoestima consiste no autoajustamento de valor, de confiança e de competência (Rosenberg, 1965). A EAR é composta por 10 afirmações que giram em torno do quanto a pessoa se valoriza e a satisfação consigo mesma. Na aplicação da Escala de Autoestima de Rosenberg com a paciente, a mesma obteve uma pontuação 22, que demonstra uma autoestima saudável e que está dentro dos parâmetros do que é considerado “equilibrado”, indicando uma autoestima por si bastante elevada.
Ao decorrer das sessões, foi possível perceber que a paciente vinha apresentando bom estado geral, sendo minimizados os quadros de ansiedade e mudanças de humor e elevando sua autoestima. Foi possível perceber também que a paciente estava dando importância ao processo terapêutico de uma forma geral. Dessa forma, é possível perceber que a terapia tem ajudado a paciente em sua motivação, estando entusiasmada com o processo psicoterápico, tendo ganho positivo através das propostas que sempre foram aceitas e realizadas por ela, tanto durante as sessões quanto na realização das tarefas de casa.
Considerações finais
A Terapia Cognitivo Comportamental é reconhecida como uma teoria baseada em evidências e que possui comprovação de sucesso em seu tratamento em diversos transtornos. Através das sessões realizadas com a paciente, pode-se perceber a importância que tal abordagem traz em relação ao tratamento da ansiedade, pois, é nítida sua evolução e melhora neste aspecto. Ao longo das sessões, a paciente conseguiu identificar possíveis gatilhos que causavam a ansiedade, e, aprendeu a utilizar técnicas de respiração e relaxamento para se acalmar.
A identificação dos pensamentos automáticos e das emoções da paciente foi muito importante em todo processo. Beck (1997, p. 87) retrata que “pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas e, desse modo, seus pensamentos automáticos são tendenciosos”. No livro “Psicoterapias cognitivo comportamentais: um diálogo com a psiquiatria” o autor traz em um de seus capítulos sobre os pensamentos automáticos que “a ideia é fazer com que o paciente consiga reduzir a força dos pensamentos automáticos negativos. O resultado é a mudança de perspectiva da situação para mais positiva e realista” (Rangé, 2011, p. 210). Assim que os pensamentos foram identificados, a paciente conseguiu se sentir melhor, sendo perceptível ao decorrer dos atendimentos.
Considerando que a Terapia Cognitivo Comportamental enfatiza o presente para eficácia do tratamento e é direcionada a resolver problemas atuais, é possível perceber que a paciente trazia aspectos e queixas bem evidentes de seu dia a dia, sendo poucas as vezes que precisou contar algo de seu passado durante as sessões.
Tendo em vista a importância que o terapeuta tem em conhecer seu paciente para aprimorar cada vez mais as sessões e a importância do vínculo terapêutico, pode-se concluir que foi estabelecida uma relação de empatia e confiança com a paciente atendida na clínica escola durante este primeiro semestre.
Aguilar, R. (2021). Neurociência aplicada à educação. 3a ed. São Paulo, SP: Editora Edicon.
Bandeira, M., Quaglia, M. A. C., Bachetti, L. S., Ferreira, T. L., & Souza, G. G. (2005). Comportamento assertivo e sua relação com ansiedade, locus de controle e auto-estima em estudantes universitários. Estudos de Psicologia (Vol. 22, pp. 111-121) Campinas, SP: Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Beck, A., & Clark, D. (2014). Vencendo a Ansiedade e a Preocupação com a terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre, RS: Artmed.
Beck, A., Rush, A. J., & Shaw, B. (1997). Terapia cognitiva da Depressão. Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Beck, J. S. (1997). Terapia Cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre, RS: Artmed.
Castro, F. S. (2014). Atentando-se ao mindfulness: uma revisão sistemática para análise dos conceitos, fundamentos, aplicabilidade e efetividade da técnica no contexto da terapia cognitiva. (Dissertação de Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade Federal de Uberlândia, MG. Recuperado de:https://repositorio.ufu.br/bitstream/123456789/17214/1/AtentandoMindfulnessR evisao.pdf
Greenberger, D & Padesky, C. A. (2016). A mente vencendo o humor. Mude como você se sente, mudando o modo como você pensa. Porto Alegre, RS: Artmed.
Kabat-Z. J. (2017). Atenção plena para iniciantes. Rio de Janeiro, RJ: Sextante.
Mosquera, J. M. J & Stobäus, D. C. (2006). Auto-imagem, auto-estima e autorealização: qualidade de vida na universidade. Psicologia, saúde & doenças. [versão online] (Vol 7, núm 1, pp 83-88). Lisboa: Portugal: Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=36270106
Rangé, B. et al. (2011). Psicoterapias cognitivo comportamentais: um dialogo com a psiquiatria. 2a ed. Porto Alegre, RS: Artmed.
Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image Princeton: Princeton University Press.
Willhelm, A. R., Andreatta, I., & Ungaretti, M. S. (2015). Importância das técnicas de relaxamento na terapia cognitiva para ansiedade. [versão online] Contextos Clínicos. (Vol. 8, n. 1) Recuperado de http://pepsic.bvsalud.org/pdf/cclin/v8n1/v8n1a09.pdf
Wright, J. H., Brown, G. K., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2019). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. 2a ed. Porto Alegre, RS: Artmed.
ABNT — WILVERT, A. P., FREGONESE, J. A. N. Relato de experiência de estágio clínico na abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental. CadernoS de PsicologiaS, n. 4. Disponível em: https://cadernosdepsicologias.crppr.org.br/relato-de-experiencia-de-estagio-clinico-na-abordagem-cognitivo-comportamental/. Acesso em: __/__/___.
APA — Wilvert, A. P., Fregonese, J. A. N. Relato de experiência de estágio clínico na abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental. CadernoS de PsicologiaS, 4.. Recuperado de: https://cadernosdepsicologias.crppr.org.br/relato-de-experiencia-de-estagio-clinico-na-abordagem-cognitivo-comportamental/